إستبيان الحالة الطبية و الغذائية
Medical and Nutritional Questionnaire
Name الأسم
*
First Name الاسم الأول
Family Name أسم العائلة
Email البريد الإلكترونى
*
سوف يستخدم فقط لإرسال الأنظمة الغذائية الأسبوعية و تقديم الدعم عن طريق المحادثة الكتابية This will be used for sending Weekly Diet Regimens and for Chat Support only.
What is the communication method that you prefer us to use when sending you your weekly Diet Regimen online? ما هى وسيلة الإتصال التى تناسبك لنرسل لك بها الأنظمة الغذائية الأسبوعية عن بعد؟
Please Select
Whatsapp
Facebook Messenger
Email
Mobile Phone Number رقم الهاتف الحمول
*
-
كود الدولة
رقم الهاتف
Weight الوزن الحالى
*
Height الطول
*
Waist Circumference محيط الخصر
*
Date of Birth تاريخ الميلاد
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day اليوم
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month الشهر
Please select a year
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year السنة
Gender النوع
*
Male ذكر
Female أنثى
Job العمل
يترك فارغا في حالة عدم وجود وظيفة حالية
Marital Status الحالة الإجتماعية
Single أعزب
Married متزوج
Widow أرمل
Divorced/Separated مطلق/منفصل
Number of Children عدد الابناء
يترك فارغا ان كان غير منطبق
Check the conditions that apply to you. إذا كنت تعانى من أى من الأمراض الآتيه (لا قدر الله) فبرجاء إختيار المربع المقابل
*
ِAsthma حساسية الصدر
Cancer مرض السرطان
Cardiac Diseases أمراض القلب
Diabetes مرض السكر
Hypertension ضغط الدم المرتفع
Psychiatric Disordersأمراض نفسية
Neurological Disorders أمراض عصبية
No Chronic Diseases لا أعانى من أمراض مزمنة
Check the Food that you don't prefer eating إذا كانت هناك أنواع من الأطعمة لا يمكنك تناولها، فبرجاء إختيار المربع المقابل
Red Meat اللحوم الحمراء : مثل اللحم المشوى و الكفتة
Poultry and White Meat اللحوم البيضاء و الدواجن : مثل الدجاج و الديك الرومى و الارانب
Grilled Fish تناول الأسماك المشوية او المطهية بالفرن
Tuna التونة
Boiled and Scrambeled Egss البيض المسلوق و المخفوق
Whilte and/or Cottage Cheese الجبن الابيض و القريش
Yogurt الزبادى
Milk اللبن
Beans الفول
Legumes البقوليات
Fruits الفاكهة
Green Salad السلطة الخضراء
Date of Last Menstrual Period تاريخ أخر دورة شهرية
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Number of Pregnancies عدد مرات الحمل
Number of Child Delivery عدد مرات الولادة
For Mothers: are you Currently Lactating? للأمهات: هل يوجد رضاعة حاليا؟
Yes نعم
No لا
Are you currently on a Medical Treatment? هل تأخذ أى علاج دوائى الأن؟
Yes نعم
No لا
If you are on Medical Treatment, Please provide Details. إذا كانت الإجابة بنعم، فبرجاء كتابة التفاصيل
If you have answered yes to the previous question, Please provide details of your treatment, e.g. Name, Concentration, Frequency of adminstration....etc . إذا كانت الإجابة بنعم على السؤال السابق، فبرجاء كتابة التفاصيل : إسم الدواء، تركيزه، عدد المرات يوميا
Do you have any medication or Food allergies? هل يوجد حساسية لاية أدوية او مأكولات؟
Yes نعم
No لا
Not Sure غبر متأكد
Are you a smoker or ex-Smoker (using tobacco)? هل أنت مدخن او كنت مدخن ؟
Please Select
Yes نعم
No لا
Have you previously followed a Diet Regimen with a Dietitian before? هل إتبعت نظام غذائى مع أخصائى تغذية من قبل؟
Yes نعم
No لا
How regularly do you perform Physical Exercise? ما مدى إنتظامك فى ممارسة التمرينات الرياضية ؟
Daily يوميا
Weekly اسبوعيا
Monthly شهريا
Occasionally فى اوقات متفرقة
Not Doing Exercise at all لا أمارس الرياضة
How good do you feel about your General Health? ما مدى إحساسك بجودة بصحتك العامة؟
Submit
Print Form
Should be Empty: